Dados da pessoa que está fazendo o cadastro

Cadastro efetuado por:
Prefeitura Municipal
Instituição
Pessoa Física
Nome completo:
RG:

Cadastro de pessoas com deficiência

Nome:
RG:
CPF:
Telefone:
Celular:
Data de Nascimento:
Estado civil:
E-mail:
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
CEP:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Estado:
Escolaridade:
Não alfabetizado

Ensino Fundamental

Ensino Médio

EJA

Nível Técnico

Nível Superior
Está matriculado?
Sim

Não
Tipo de escola
Particular

Pública (municipal)

Pública (estadual)
Frequenta sala de recurso multifuncional (AEE)?
SimNão
Saúde:
Serviço Público

Convênio
Tipo de deficiência
Auditiva

Física Temporária

Física Permanente

Visual
IntelectualTranstorno do Espectro AutistaOutra:
Como adquiriu a deficiência?
Há quanto tempo tem a deficiência?
Utiliza Prótese ou Órtese?
SimNão
Utiliza cadeira de rodas?
SimNão
Usa medicamento?
SimNão
Descreva o(s) medicamento(s):
Realiza atividade física?
SimNão
Se sim, qual atividade?
Faz fisioterapia?
SimNão
Se sim, qual fisioterapia?
Áreas de interesse:
Academia Atletismo Bocha para cadeirantes Natação
Dança sobre rodas Futebol de amputados Sapateado para cegos
Outras
Quais instituições frequenta?
APAE ACORDE PARALELO ESPAÇO AZUL
CADE C.A.R.E. Primeiros Passos ONG-MID
Espaço Braile LCN ASSC Nenhuma
Outras
Trabalha?
Sim

Não
Se sim, onde?
Possui carteira de trabalho assinada?
SimNão
Aposentado por invalidez?
SimNão
Recebe benefício de prestação continuada?
SimNão
Se sim, há quanto tempo?
Mais de 1 anoMais de 5 anosMais de 10 anos
Transporte:
Porta a porta Próprio Público Táxi adaptado Transporte escolar adaptado

OBSERVAÇÃO: PARA CONCLUIR VOCÊ DEVE LEVAR A SECRETARIA O LAUDO MÉDICO COM O CID E A AVALIAÇÃO SOCIO ECONOMICA